科普帖：剖宫产

丁典

作者：白衣咸饭

这篇文章已经成文了好几天，但一直没有帖出来，唯一原因就是没有把这个问题讲清楚。想再润色一下后再发，但在这几天里，好像一段也加不进去，还是自己的水平有问题。所以，希望有同行站在另外的角度补充一下。

剖宫产是最早进入医学领域的手术之一。英文中叫cesarean section，德文中叫Kaiserschnitt。为什么这么叫，有很多传说。最广的是与恺撒大帝时的法律规定有关，但真伪还有待历史学家考证。有一点可以肯定，这个技术存在了很久。在现代医学开创之初就已基本成熟。但那时的剖宫产死亡率很高，由于没有输血技术，没有抗生素和麻醉术，当时难产基本上是使用产钳或胎头吸引术，剖宫产并不普遍。

在现代医学建立起来之后，剖宫产技术几乎和阑尾切除术差不多，成为普及最广的医疗技术之一。别说大医院，现在有些乡村卫生院，会做剖宫产的医生也大有人在。从“纯技术”上讲，产科医生只要会产钳、剖宫产两项技术就可以了，即使是个民工，你教他3个月，他也会把这个技术的操作步骤学会。但是，如果要把剖宫产的指征都掌握好，却非一日之功，非得大学毕业后再干上10年左右，才可以称得上专家。

对于一些明显的指征，如骨盆出口狭窄、骨盆严重畸形、脐带先露或脱垂等这类情况，大学生毕业生都得掌握。这类指征在临床上称为绝对指征，很好理解。这类指征还有前置胎盘、胎盘早剥等等。尤其是胎盘早剥，即使胎儿已经死亡，也要立即通过剖宫产把胎儿取出来，否则严重的并发症会导致子宫切除、DIC、急性肾功衰甚至死亡。这一点有很多病人或家属想不通。“孩子都没了，还要做手术吗”？这很自然。现在做手术都要签字，有的家属就是不签，在这种情况下，实在是很吓人。好在患者本人签字也可以，所以紧急情况下，还是由患者本人签吧，否则会要了性命。还有一类是医学上证明不可能经阴道分娩的指征，如忽略性枕横位、颏前位等。这些患者如果选择经阴道分娩，最后都是不可能的。因此，得经腹部切口娩出。

在致命性的指征中，还有一个妊娠合并心脏病。以前对心脏病患者，建议一律结扎，或在妊娠早期中止妊娠。但有些患者就是不听，偷偷地怀孕，偷偷地等待着做母亲的那一天。我就见到过这样一位母亲。等到她临产之后，严重的急性左心衰发生了，最后死在我们主任的怀里。其实，妊娠合并心脏病大可不必偷偷摸摸。在严密的医疗监护下，渡过了第一个危险期之后（32－34周），早点采取措施，在有充分准备的情况下，直接做剖宫产，还有一线希望。但如果在临产后才来医院，医生对患者的心、肝、肾、肺等脏器功能一无所知，妊娠合并心脏病＋临产，发生心力衰竭＝死亡，成活的几率非常之低。如果发现情况非常糟糕，估计难以渡过第一个危险期的话，在32周前中止妊娠，在目前的医疗条件下，新生儿也有存活的希望。但怕就怕患者不懂得这个道理，坐在家中失去最后的机会。

头盆不称是个很具有争议的指征。什么叫头盆不称？并无严格的医学定义，但在很多情况下，经阴道分娩的确非常困难，甚至不可能生出来。比如说持续性枕横位、枕后位，是经阴道还是经剖宫产生？自然情况下比较难，但使用产钳术也可以经阴道分娩。尤其在产力非常强大的情况下，部分枕横位患者还可以转为枕前位，所以早点决定分娩方式并不对患者有什么好处，而过晚决定分娩方式，又有使人吃两次亏的感觉。胆小的医生或家属会早点决策，胆大的医生可能还会等一等，技术高超的医生甚至会徒手把胎儿转过来。是剖还是（自己）生？有时真的很难决策。

临床上，更多的指征不是这么绝对，医学上叫“相对指征”。这些指征在某些条件下可以经阴道分娩，但从长远或胎儿的利益出发，剖宫产较好。比如臀位的分娩，以前很强调胎儿大于3500g才给予剖宫产，但现在很多人对臀位的孕妇，无论胎儿大小，一律进行剖宫产。这样的话，指征就有点宽了。理由都是为了胎儿的安全。这种说法既有其合理性，但又有片面性。还有脐带绕颈，以前很难发现，现在通过超声检查，绝大多数可以在术前检查时发现。是自己生还是剖宫产？自己生不仅很痛，而且容易发生宫口已开全但胎头不下（脐带拉着）的情况，还容易发生新生儿窒息（拉得太紧所致）。那时候再使用产钳或吸引产，家属会同意吗？但问题是，并非所有的脐带绕颈都生不出来。以前没有剖宫产的时候，绝大多数人不是都生下来了么？所以在这类情况下，医生会和家属商量，很多人都会选择剖宫产。现在很多孕产妇要求选择时间做剖宫产，还有的孕产妇没有任何理由，仅仅一个怕痛，就要求做剖宫产，何况自己还有个“相对指征”呢？

除了母亲、产道这些因素外，现在因胎儿因素采取剖宫产的越来越多。以前不大重视这个问题，但现在这部分患者占了很大比重。比如说，有医学原因需要提前结束分娩的孕产妇（如妊高征、妊娠合并糖尿病、严重的高血压或红斑狼疮等），在胎儿长得比较小的孕产妇，以前都觉得自己生没有问题，但现在都倾向于剖宫产。一个重要原因，就是这些胎儿发育得不那么完善，在长达8个多小时的分娩过程中，胎头难以承受那么大的压力，容易合并新生儿颅内出血，所以很多医生建议剖宫产。这个问题也有家属提出异议，这么小的毛毛还生不出来吗？其实，问题的实质不在于生不生得出来，而在于生出来之后的存活率以及有无并发症。所以说，剖宫产的指征是越来越多，越来越复杂。要一下子全部列举出来，还真容易遗漏。

是剖宫产好还是自己生好？不仅家属、产妇自己会提这个问题，医生也常常问自己。以前曾有人做过调查，发现剖宫产的患者，无论是母亲还是胎儿，死亡率都高于经阴道产。也有人把这种事情拿出来说事。其实，经阴道产的母亲，基本上都排除了基础疾病，属于生理产科，而经腹部手术产的母亲，要么有母亲方面的原因，要么有胎儿方面的原因，绝大多数是病理产科，后者的预后当然比前者要差，单纯的比较不具有可比性。

剖宫产虽然是个常规手术，但这个手术还是有风险的。在病理产科中，严重的如前置胎盘，容易引起大出血，搞不好要切除子宫；胎盘早剥不仅容易引起大出血，而且容易引起消耗性凝血病（DIC）。至于妊娠合并心脏病，尤其是并发了心力衰竭，离死神只差那么一点点。最恐怖的并发症是术中羊水栓塞。这个东西既可以发生在术前，也可以发生在术中甚至术后，很容易引起死亡。一个病人好端端地走进手术室，结果被裹着推出来，纵有千百张嘴，也说不清楚，所以每发生一次这样的事情，医生都要被鞭打一番。在这类事故中改行的医生，据我所知，至少就有两位。好在这个并发症不是那么常见。

至于苏乞儿说的床位紧张，现在的确是个大问题。去年说是什么金猪宝宝，今年什么奥运年，生孩子的很多。去年和今年我院产妇是02年的4倍，实在是很紧张，估计全国都差不多。不过，我们这里不准在走廊加床，只好在每个病房里增加一张床，大家都住挤一点。其次是增加周转率。以前生个孩子，要住上4－5天甚至1周以上，现在经阴道产后2天，剖宫产后4天就回家，我看也蛮好的。住多住少，实际上是个观念问题。脐带绕颈的误诊很少见，但如果脐带正好搭在脖子上，这个误诊就只好自己生闷气了，就像苏先生送出去的那1500块大洋一样。实际上送与不送，医生处理起来，难道不一样？